Средства ОМС

СРЕДСТВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Средства ОМС формируются за счет:

  • 1) доходов от уплаты:
    • • страховых взносов на ОМС;
    • • недоимок по взносам, налоговым платежам;
    • • начисленных пеней и штрафов;
  • 2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
  • 3) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ;
  • 4) доходов от размещения временно свободных средств;
  • 5) иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование

работающего и неработающего населения

Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения, размер страхового взноса на ОМС работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24.07.2009 №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения установлены Федеральным законом от

30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения». Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения составляет 18 864,6 руб. В конкретном субъекте РФ тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения рассчитывается как произведение указанного тарифа, коэффициента дифференциации согласно приложению к данному федеральному закону и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период.

Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения учитывает финансовое обеспечение медицинской помощи, виды и условия оказания которой установлены базовой программой ОМС.

Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта РФ на ОМС неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц и тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения, установленного федеральным законом.

Годовой объем бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения утверждается законом о бюджете субъекта РФ в отношении застрахованных по ОМС граждан.

Доходы и расходы Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Финансовые средства (доходы) ФФОМС образуются за счет:

  • 1) страховых взносов на ОМС;
  • 2) недоимок по взносам, налоговым платежам;
  • 3) начисленных пеней и штрафов;
  • 4) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами;
  • 5) доходов от размещения временно свободных средств;
  • 6) иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Основным источником доходов бюджета ФФОМС являются страховые взносы на ОМС и средства федерального бюджета.

Расходы бюджета ФФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения организации ОМС на территории РФ.

В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда установлен Приказом М3 и СР РФ от 30.12.2010 № 1229н. Нормированный страховой запас Федерального фонда формируется в целях поддержания финансовой устойчивости системы ОМС и стимулирования эффективности реализации территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС за счет доходов бюджета Федерального фонда.

Доходы ТФОМС формируются за счет:

  • 1) субвенций из бюджета ФФОМС;
  • 2) межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС в соответствии с законодательством РФ;
  • 3) платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС;
  • 4) платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;
  • 5) доходов от размещения временно свободных средств;
  • 6) межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ;
  • 7) начисленных пеней и штрафов, подлежащих зачислению в бюджеты ТФОМС;
  • 8) иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Основными источниками доходов ТФОМС являются субвенции

Федерального фонда и платежи из бюджета субъекта РФ, основным видом расходов — финансирование территориальных программ ОМС.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов ФФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей, установленных в соответствии с Порядком распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, установленным Правительством РФ.

Субвенции, предоставляемые ТФОМС, целевые и не могут быть использованы на другие цели.

В составе бюджета ТФОМС для обеспечения финансовой устойчивости ОМС формируется нормированный страховой запас территориального фонда.

Средства нормированного страхового запаса используются:

  • 1) на финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в виде дополнительного финансирования СМО;
  • 2) расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в части:
    • • возмещения другим территориальным фондам затрат по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС;
    • • оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями субъекта РФ лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ, с последующим восстановлением средств в состав нормированного страхового запаса по мере возмещения затрат другими территориальными фондами.

В составе нормированного страхового запаса могут предусматриваться средства на выплаты стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, установленных территориальным фондом. При этом средства нормированного страхового запаса, направляемые на указанные выплаты, не могут превышать 10% общего размера средств нормированного страхового запаса.

Финансирование базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования

Реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов РФ осуществляется в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС. Субвенции ФФОМС распределяются согласно единой методике, утвержденной постановлением Правительства РФ, в зависимости от численности застрахованного населения региона, уровня средней заработной платы и бюджетной обеспеченности региона. Размер субвенций для каждого региона утверждается ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования» на следующий год.

Реализация территориальной программы ОМС в объеме, превышающем базовую программу ОМС, осуществляется за счет средств региональных бюджетов.

Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование

Финансовые средства, поступающие в СМО, делятся на целевые и собственные средства СМО. К целевым относятся средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи по ОМС. Получение страховой медицинской организацией целевых средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:

  • 1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС;
  • 2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:
    • • средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
    • • 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
    • • 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
    • • 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • 3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере ОМС являются:

  • 1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС;
  • 2) 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • 3) 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медикоэкономической экспертизы;
  • 4) 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • 5) 10% средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
  • 6) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении ОМС. Размер расходов на ведение дела по ОМС СМО составляет не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ.

Территориальная программа ОМС, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь, способы оплаты медицинской помощи

Раздел 3. ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОМС, ПОРЯДОК

И СТРУКТУРА ФОРМИРОВАНИЯ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Территориальная программа ОМС является частью настоящей Территориальной программы.

1. Отношения субъектов (участников) ОМС регулируются действующим законодательством, нормативными правовыми актами Российской Федерации и Тюменской области. Территориальная программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между участниками ОМС. Медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС в соответствии с договорами в системе ОМС предоставляется гражданам в медицинских организациях, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС. Финансирование медицинских организаций, работающих в системе ОМС, осуществляется на основании выполнения ими конкретных объемов медицинской помощи в пределах заказов (заданий). Расходы медицинских организаций, обусловленные не оговоренным в рамках соответствующего заказа (задания) ростом объемов медицинской помощи, не являются обязательством системы ОМС и бюджетов всех уровней.

2. Территориальная программа ОМС включает в себя перечень страховых случаев, видов, условий и объемы медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, а также перечень страховых случаев, видов, условий и объемов, превышающих базовую программу ОМС, в соответствии с приложением N 1.

В рамках базовой программы ОМС оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением скорой специализированной медицинской помощи), специализированная медицинская помощь (с 2015 года — высокотехнологичная медицинская помощь), а также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

новообразования;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

В рамках программы ОМС, превышающей базовую программу, оказывается скорая специализированная санитарно-авиационная медицинская помощь, оказываемая центром медицины катастроф, специализированная медицинская помощь во врачебно-физкультурном диспансере, центрах планирования семьи и репродукции, охраны репродуктивного здоровья подростков, а также медицинская помощь, предоставляемая другими медицинскими организациями при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), и синдроме приобретенного иммунодефицита, а также при инфекционных заболеваниях на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения у взрослых и детей, наркологических заболеваниях, в противотуберкулезном, наркологическом и психоневрологическом диспансерах, медицинская помощь в условиях санаторно-курортных учреждений при социально значимых заболеваниях, центре по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, кожно-венерологическом диспансере (при заболеваниях, передаваемых половым путем), паллиативная медицинская помощь.

3. Перечень (реестр) медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, установлен приложением N 2.

4. Территориальная программа ОМС реализуется медицинскими организациями путем доведения объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС (далее — заказ (задание)). Решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на территории Тюменской области (далее — Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС) в пределах общего объема государственного задания на соответствующий финансовый год устанавливаются объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, на основе которых формируются заказы (задания) для медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Положение о Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС утверждено приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 N 158н «Об утверждении Правил ОМС», состав Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Тюменской области формируется в соответствии со статьей 36 Федерального закона от 01.01.2001 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и утверждается Правительством Тюменской области.

5. Территориальная программа ОМС реализуется исходя из тарифов, определяемых Тарифным соглашением.

5.1. Структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других организациях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь по программе «Сотрудничество», включает в себя все затраты медицинских организаций.

5.2. Формирование тарифов на медицинские услуги, оказываемые за счет средств ОМС, осуществляется Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС с учетом действующего законодательства и бюджета территориального фонда ОМС Тюменской области на соответствующий финансовый год.

5.3. При реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

за законченный случай лечения заболевания;

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

3) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за законченный случай лечения заболевания;

4) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

6. Особенности реализации мероприятий Территориальной программы ОМС в части, превышающей базовую программу ОМС:

6.1. Высокотехнологичная медицинская помощь жителям Тюменской области, за исключением применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), оказывается в медицинских организациях, включенных в перечень, установленный приложением N 4, в соответствии с соглашением, заключаемым департаментом здравоохранения Тюменской области с территориальным фондом ОМС Тюменской области, договорами, заключаемыми территориальным фондом ОМС Тюменской области с медицинскими организациями в соответствии с заказами (заданиями) медицинских организаций, нормативными правовыми актами Тюменской области.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи устанавливается совместным приказом департамента здравоохранения Тюменской области и территориального фонда ОМС Тюменской области.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи жителям Тюменской области осуществляется за счет целевых средств областного бюджета, предоставляемых бюджету территориального фонда ОМС Тюменской области.

6.2. Медицинская помощь жителям Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, Ямало-Ненецкого автономного округа оказывается в рамках областной целевой программы «Сотрудничество» в медицинских организациях, включенных в перечень, установленный приложением N 5, в соответствии с соглашениями, заключаемыми департаментом здравоохранения Тюменской области, территориальным фондом ОМС Тюменской области с органами управления здравоохранением и/или территориальными фондами ОМС Ямало-Ненецкого автономного округа и Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, определяющими порядок и объемы оказания медицинской помощи, и договорами, заключаемыми территориальным фондом ОМС Тюменской области с медицинскими организациями.

Финансовое обеспечение медицинской помощи в рамках областной целевой программы «Сотрудничество» осуществляется за счет целевых средств областного бюджета, предоставляемых бюджету территориального фонда ОМС Тюменской области.

6.3. Меры социальной поддержки отдельных категорий граждан (в части лекарственного обеспечения, зубопротезирования, глазного протезирования, слухопротезирования, обеспечения молочными продуктами детского питания) осуществляются в соответствии с нормативными правовыми актами Тюменской области, соглашением, заключаемым департаментом здравоохранения Тюменской области с территориальным фондом ОМС Тюменской области, и договорами, заключаемыми территориальным фондом ОМС Тюменской области с медицинскими организациями, перечень которых установлен приложением N 6.

Финансовое обеспечение мер социальной поддержки отдельных категорий граждан осуществляется за счет целевых средств областного бюджета, предоставляемых бюджету территориального фонда ОМС Тюменской области.

6.4. Диспансерное обследование государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих Тюменской области осуществляется в медицинских организациях, включенных в перечень, установленный приложением N 7, в соответствии с соглашением, заключаемым департаментом здравоохранения Тюменской области с территориальным фондом ОМС Тюменской области, договорами, заключаемыми территориальным фондом ОМС Тюменской области с медицинскими организациями, в соответствии с заказами (заданиями) медицинских организаций, и порядком, установленным приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и департаментом здравоохранения Тюменской области.

Финансовое обеспечение диспансерного обследования государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих Тюменской области осуществляется за счет целевых средств областного бюджета, предоставляемых бюджету территориального фонда ОМС Тюменской области.

Содержание базовой программы ОМС

Базовая программа ОМС определяет:

  • Виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения);
  • Перечень страховых случаев;
  • Структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
  • Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в России за счет средств обязательного медицинского страхования;
  • Критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются:

  • Требования к условиям оказания медицинской помощи;
  • Нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
  • Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;
  • Нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Согласно ч.5 ст. 35 Закона №326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Случаи, при которых оказывается медицинская помощь по базовой программе ОМС

Итак, ч. 6 ст. 35 Закона №326-ФЗ определен перечень заболеваний и состояний при которых оказывается медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС (см. таблицу). При этом, ч. 8 ст. 35 Закона №326-ФЗ установлено, что Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи. Таким правом Правительство России воспользовалось, что нашло отражение в Постановлении № 1403. Для удобства предлагаем сравнить два перечня заболеваний и состояний

В рамках базовой программы ОМС
согласно Закону №326-ФЗ (ч.6 ст. 35)
В рамках Программы госгарантий
согласно разделу III Постановления №1403
  • Инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  • Новообразования;
  • Болезни эндокринной системы;
  • Расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • Болезни нервной системы;
  • Болезни крови, кроветворных органов;
  • Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • Болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • Болезни уха и сосцевидного отростка;
  • Болезни системы кровообращения;
  • Болезни органов дыхания;
  • Болезни органов пищеварения;
  • Болезни мочеполовой системы;
  • Болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • Врожденные аномалии (пороки развития);
  • Деформации и хромосомные нарушения;
  • Беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
  • Инфекционные и паразитарные болезни;
  • Новообразования;
  • Болезни эндокринной системы;
  • Расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • Болезни нервной системы;
  • Болезни крови, кроветворных органов;
  • Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • Болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • Болезни уха и сосцевидного отростка;
  • Болезни системы кровообращения;
  • Болезни органов дыхания;
  • Болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  • Болезни мочеполовой системы;
  • Болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • Врожденные аномалии (пороки развития);
  • Деформации и хромосомные нарушения;
  • Беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
  • Психические расстройства и расстройства поведения;
  • Симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

согласно разделу IV Постановления №1403 в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС

Согласно ст. 36 Закона №326-ФЗ, территориальная программа ОМС представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС. Территориальная программа ОМС разрабатывается комиссией, порядок работы которой определен Приложением 1 к Приказу Минздрав РФ от28.02.2011 №158н.

Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации размещает на своем официальном сайте в сети «Интернет» утвержденную территориальную программу ОМС в срок не позднее 14 календарных дней со дня её утверждения (ч. 12 ст. 36 Закона №326-ФЗ). Например, Территориальная программа города Москвы размещена, в частности, на сайте Департамента здравоохранения г. Москвы (http://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/%D1%82%D0%BF%202017.pdf).

Территориальная программа ОМС действует в рамках одно субъекта РФ. При формировании территориальной программы ОМС учитываются (раздел VIII Постановления №1403):

  • Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;
  • Особенности половозрастного состава населения субъекта Российской Федерации;
  • Уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;
  • Климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
  • Сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Содержание Территориальной программы ОМС

Территориальная программа ОМС (ч. 2 ст. 36 Закона №326-ФЗ):

  • Включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения);
  • Включает в себя перечень страховых случаев, установленные базовой ОМС;
  • Определяет значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
  • Определяет значение нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Согласно разделу VIII Постановления №1403, Территориальная программа ОМС в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать:

  • Условия реализации права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача);
  • Порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;
  • Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой;
  • Порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями,
  • Порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;
  • Прочее.

Дополнительные требования к Территориальной программе ОМС

Также территориальная программа ОМС:

  • Должна включать сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов (раздел VIII Постановления №1403).
  • Может предусматривать перечень направлений использования средств ОМС в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС (ч. 5 ст. 36 Закона №326-ФЗ).
  • Может включать перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС (ч. 7 ст. 36 Закона №326-ФЗ).
  • Должна включать при установлении в дополнение к базовой программе ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи (ч. 8 ст. 36 Закона №326-ФЗ):
    • Значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
    • Значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
    • Значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо,
    • Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам,
    • Структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
    • Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Согласно ст. 16 Закона №326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

  • На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;
  • На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Узнать об объемах и видах медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС можно, например, обратившись в страховую медицинскую организацию, которая выдала гражданину полис обязательного медицинского страхования или в медицинскую организацию.

Если Вы недополучили гарантированный государством объем медицинской помощи в рамках программ ОМС, то можно говорить о нарушении Вашего права. Разобраться в том, кого привлекать к ответственности в связи с нарушением Вашего права, а также каким именно образом привлекать виновное лицо к ответственности, помогут медицинские юристы.

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это одна из социальных программ, призванная обеспечить получение своевременной врачебной и лекарственной помощи для каждого гражданина. Удовлетворение интересов граждан в сфере охраны здоровья за счёт страховых взносов регламентируется ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326).

Право на получение государственной медицинской помощи осуществляется в рамках Базовой и Территориальной программ ОМС. Последняя может включать дополнительные риски. Базовая программа – это основа, необходимый минимум, который гарантируется каждому гражданину законодательством Российской Федерации. В объеме первой программы гражданин имеет право получить помощь в любом уголке страны, а в объеме второй – в конкретном субъекте РФ, где он застрахован.

Бесплатная врачебная и лекарственная помощь оказывается в мед. учреждениях, которые внесены в реестр Территориальных фондов ОМС (ТФОМС). Полный список этих организаций со ссылкой на электронный ресурс можно увидеть здесь.

Принципы расходования

Расходы, которые осуществляются за счёт средств ОМС перечислены в ст. 35 ФЗ № 326. Они состоят из следующих статей:

  • затраты, связанные с оказанием медицинской помощи, а также расходы на ресурсы и медикаменты, которые используются в ходе её предоставления;
  • расходы, за счёт которых обеспечивается работа учреждения здравоохранения за исключением затрат, необходимых для оказания медицинской помощи.

В перечень затрат, необходимых для оказания медицинской помощи входят:

  • оплата труда и расходы на выплаты по заработной плате медработников, которые принимают участие в оказании врачебной помощи населению;
  • затраты на закупку и регулярное пополнение материальных средств, которые потребляются в ходе предоставления медицинской помощи;
  • стоимость амортизации технических приборов и др. оборудования, используемых в процессе оказания мед. помощи;
  • учёт других расходов, связанных с предоставлением медицинских услуг.

Кроме того, из государственных фондов финансируются следующие медицинские потребности населения:

  • выдача зарегистрированных в РФ лекарственных средств гражданам, болеющих тяжёлыми заболеваниями, которые входят в перечень жизнеугрожающих и представляют опасность для жизни человека или приводят к инвалидности;
  • выдача лекарственных препаратов гражданам, которые болеют некоторыми тяжёлыми недугами, находятся на амбулаторном лечении и требуют постоянного приёма препаратов для поддержания нормальной жизнедеятельности. В их числе инсулинозависимые больные, страдающие от сахарного диабета.

Также денежные ресурсы затрачиваются на проведение лабораторных опытов и исследований с целью усовершенствования схемы оказания медицинской помощи населению РФ. Помимо этого, территориальные фонды финансируют некоторые прочие услуги для поддержания медучреждения в надлежащем состоянии, например, оплата благоустройства территории больницы осуществляется за счёт средств ОМС.

Нецелевые траты за счет средств ОМС и их виды

В ст.5 ФЗ № 326 указано, что средства обязательного страхования не могут покрывать все статьи расходов медицинских организаций. Они распределяются, чтобы обеспечить только вышеприведенные потребности. За нецелевые траты бюджетных средств, отведенных на медицинское страхование граждан, предусмотрена административная ответственность. Тем не менее судебная практика показывает, что прецеденты растраты государственных денег не по назначению – это далеко не редкость. Рассмотрим некоторые случаи.

Превышение лимита на покупку медтехники

Нельзя превышать установленный законом лимит при покупке оборудования для больниц. Это явное нарушение закона, так как граничная сумма в 100 тыс. руб., которую можно потратить с целью приобретения техники, фигурирует в ФЗ № 326.

Пример: больница приобрела аппаратуру на сумму более, чем 100 тыс. руб. за бюджетные деньги, выделяемые ТФОМС. Персонал отстаивал свою точку зрения, ссылаясь на то, что не считает это нецелевой тратой. Тем не менее суд вынес вердикт не в пользу больницы. В результате мед. учреждение вернуло всю сумму, затраченную на покупку оборудования и дополнительно выплатило штраф в размере 10% от этой суммы.

Премирование медработников из фондов ОМС

Любые денежные поощрения сотрудников бюджетного учреждения здравоохранения за счёт средств ОМС запрещены. Это касается выплаты:

  • переработок – за сверхурочные рабочие часы в будни и за выход на работу в выходные и праздничные дни;
  • надбавок за трудовой стаж и выслугу лет;
  • средней заработной платы при увольнении медработника;
  • мотивационных денежных средств сотрудникам, которые не имеют соответствующего образования.

В каждом регионе установлены свои правила расходования средств ОМС, поэтому нужно ознакомиться с постановлениями и приказами местных властей. В Трудовом кодексе говорится о том, что ТФОМС может быть источником оплаты трудовой деятельности в соответствии с установленным порядком.

Траты на съем и ремонт жилья для сотрудников и обязательные отчисления

Часть государственного бюджета, предназначенная для обеспечения денежной помощи за счёт средств ОМС, не предусматривает удовлетворение потребностей медперсонала в материальных благах. Из этих средств запрещено оплачивать аренду квартир и погашать обязательные взносы плательщика в госбюджет.

Ремонт жилых домов, в которых проживает медперсонал, тоже не может производится за счёт денежных ресурсов ОМС. Это касается и капитального ремонта самой больницы. Для того чтобы получить деньги на такой вид работ, необходимо просить их из госбюджета, так как это отдельная статья. Из источников страхования выплачиваются лишь взносы на содержание медучреждения.

Оплата других непредусмотренных тарифом нужд

Среди прочих нецелевых трат можно выделить:

  • погашение штрафов и пеней;
  • приобретение предметов мебели;
  • оплата дороги работникам и пациентам;
  • траты на питание медработников и больных;
  • покупка оборудования для стирки белья;
  • оплата сотовой связи, если она не используется для оказания медицинской помощи.

Санкции за нецелевое использование средств ОМС

В каждом регионе проверка расходования страховых взносов осуществляется представителями ТФОМС, которые занимаются финансированием закреплённых за ними медучреждений. Помимо местных законодательных актов, регулирующих целевое распределение страховых взносов, больницы руководствуются внутренним распорядком, согласованным с ТФОМС.

Если нарушение обнаружено в ходе внутренней проверки, то следует уведомить об этом руководителя служебной запиской. В ней должны быть описаны меры по возмещению нецелевых трат. Если же использование взносов не по назначению было замечено представителем ТФОМС, он составляет акт, в котором указывается:

  • информация о размере нецелевых трат;
  • сведения о том, куда были потрачены деньги;
  • требование о возвращении растраченных средств в бюджет фонда;
  • сумма назначенного штрафа и пени.

Размер штрафов и пеней определён ст. 39 ч. 9 ФЗ № 326. Он составляет 10% от потраченной суммы плюс одна трёхсотая ставки рефинансирования ЦБ РФ. Если комиссия обнаруживает вопиющие случаи использования бюджетных денег для оплаты нецелевых трат, ТФОМС подаёт соответствующий судебный иск, и медучреждения, как правило, проигрывают такие дела.

Как и предполагают принципы одноканального финансирования из средств ОМС – это основной источник обеспечения учреждений здравоохранения материальными ресурсами для оказания медицинской помощи. Взносы, поступающие в клинику из территориальных фондов, предназначены для удовлетворения потребностей граждан в лекарственных препаратах, медицинских услугах, для оплаты труда медработников, для обслуживания медучреждения.

Однако далеко не все нужды больниц можно удовлетворять из этой части госбюджета. За нерациональное и нецелевое использование средств ОМС медицинским учреждением предусмотрена административная ответственность в виде штрафов и пеней. Кроме того, вопиющие случаи растраты бюджетных денег рассматриваются в судебном порядке.

Если вам срочно требуется юридическая поддержка по данному вопросу, то просьба срочно записаться на бесплатную консультацию к нашему юристу, чтобы избежать дальнейших неприятностей.

Также рекомендуем вам узнать более подробно про обязательное медицинское страхование в России.

Ждем ваши вопросы и лайки статьи.