Подушевое финансирование в здравоохранении

1. Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

Лекция 5. МЕТОДЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В зависимости от выбранной единицы возможны следующие главные методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

1. Гонорарные методы:

а) за фактическое количество технологических операций, от­дельных лечебно-диагностических мероприятий (простых услуг);

б) за фактическое количество посещений;

в) за фактическое количество законченных случаев амбула­торной помощи;

2. подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена;

3. полное фондодержание и частичное фондодержание;

4. оплата за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (на основе подушевого норматива за общий объем внебольничной помощи).

1. Гонорарные методы оплаты предполагают оплату каждой детальной услуги. Степень детализации может быть различна. Единицей оплаты может быть прием врача или медсестры. Иногда расчеты ведутся на основе тарифов, установленных для простых услуг. Врач принимает пациента, оказывает ему набор услуг и получает за это гонорар по твердым тарифам. Эти методы объединяет то, что оплате подлежит фактический объем оказанных услуг.

Достоинство гонорарных методов состоит в том, что они позволяют стимулировать объем оказываемых услуг.

Главный недостаток гонорарных методов — утрата экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья пациентов: чем больше больных людей, тем боль­ше посещений и выше выручка поликлиники.

Потенциальный недостаток — возможность необосно­ванного расширения объема услуг, превышающего финансовые ресурсы страховщика и искажающие заложенные в программе государственных гарантий приоритеты и объемные показатели. В условиях слабой информированности пациента о наборе необходимых, услуг врачи могут неоправданно увеличивать число посещений и простых услуг, что приводит к завышению длительности и стоимости лечения.

Для нейтрализации этого недостатка страховщик может контролировать обоснованность оказываемых услуг, отказывая медикам в оплате выявленных случаев завышения объемов услуг.

Гонорарные методы могут быть преобразованы в условно-гонорарные. Для этого тарифы на услуги устанавливаются в баллах: каждой услуге соответствует определенное число баллов (например, осмотр оценивается в 5 баллов, а ФГС — в 30 баллов). При этом фиксируется общий объем финансирования амбулаторных услуг. Медики получают плату за набранное число баллов, но не выше согласованной суммы финансирования.

Более сложный вариант гонорарного метода — оплата закон­ченного случая амбулаторного лечения. Оплата осуществляется на основе нормативной стоимости лечения независимо от фактического числа посещений, фактического объема медицинских услуг. Нормативная стоимость обычно определяется на основе стандартов медицинских технологий или медико-экономических стандартов. Оплата законченных случаев ориентирует врачей на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения.

2. Подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена (терри­ториальной поликлиники, звена участковых врачей в составе поликлиники и т.д.). Этот метод финансирования предполагает передачу средств в расчете на одного застрахованного, в том числе и на здорового, который может вообще не обращаться к медикам. При этом размер подушевого финансирования дифференцируется в зависимости от состава прикрепившихся. Обычно рассчитывается коэффициент, отражающий разницу в затратах по возрасту и полу. Соответственно, поликлиника, к которой приписано больше стариков и детей, получает более высокий норматив финансирования.

Достоинства метода:

1. Этот метод не требует обработки счетов за каждую оказанную услугу. Для страховщиков расходы на проведение расчетов резко снижаются.

2. Повышается степень предсказуемости расходов. Поликли­ника не заинтересована в увеличении числа посещений, обсле­дований, консультаций; появляются стимулы к профилактике заболеваний.

Недостаток метода в том, что он не создает стимулов к интенсивной работе первичного звена. Пациента направляют к специалистам и в стационар, перекладывая на них свою нагрузку.

Этот недостаток в какой-то мере нейтрализуется проведени­ем экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам.

3. Полное или частичное фондодержание. Фондодержание — это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диаг­ностических центров, стационаров и других). Это — предвари­тельный метод оплаты. Учетная единица — комплексная медицинская услуга.

Обычно используется частичное фондодержание, при котором в состав норматива финансирования входит часть расходов на стационарную помощь. Чем шире объем услуг, оказываемых собственными силами, тем больше средств остается в распо­ряжении поликлиники. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, снижается число необосно­ванных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить.

Недостаток этого метода в том, что врачи могут необо­снованно задерживать направления пациентов в стационар.

Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания является конкуренция медиков.

В условиях ОМС контроль за объемом и качеством оказывае­мых услуг осуществляет страховщик. Его задача — не допустить задержек направлений пациентов в стационар, а также на дополнительные консультации и обследование.

4. Финансирование на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (подушевое финансирование поликлиники на общий объем внебольничной помощи). Поликлинике передаются средства только на амбулаторную помощь, включая те виды, которые она не может предоставить сама. В этот норматив входят расходы на специализированное обследование, консультирование и лечение.

При таком методе оплаты нет стимулов к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций. Врачам поликлиник выгодно брать на себя основную нагрузку по оказанию специализированной амбулаторной помощи, не перекладывая ее на другие учреждения.

Недостаток в том, что поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен.

Кроме того, получив средства на проведение специали­зированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании.

    Финансовый менеджмент
  • 2014 № 10 Когда фондодержание необходимо

    В последнее время все активнее обсуждается эффективность различных методов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, при этом большое внимание уделяется применению элементов фондодержания. Этот метод, наряду с положительными сторонами, содержит и много рисков, что затрудняет его безоговорочное использование. Но бывают ситуации, когда фондодержание может нивелировать проблемы, возникающие в организации работы поликлинических учреждений.

    Авторы: Артемьева Г. Б. Гехт И. А.

    Темы: диагностические исследования4 подушевой метод финансирования2 самообращения пациентов1 фондодержание3

  • 2015 № 1 Особенности финансирования общей врачебной практики. Опыт Самарской области

    Вопросы медико-экономического анализа результатов труда являются важнейшими компонентами организации общей врачебной практики в регионе. В статье проведен анализ уровня средней заработной платы врачей общей практики в амбулаторно-поликлиническом звене Самарской области за первое полугодие 2013 и 2014 гг. в сопоставлении с подушевым нормативом финансирования и долей внешних услуг. Показано, что зарплата ВОП не зависит от подушевого норматива при оптимизации уровня внешних услуг. Подчеркнута важность совершенствования эффективного контракта как главного инструмента стимулирования улучшения качества труда и повышения его оплаты в здравоохранении.

    Авторы: Гехт И. А. Гридасов Г. Н. Купаев В. И.

    Темы: общая врачебная практика2 оплата труда14 подушевой метод финансирования2 фондодержание3

  • Менеджмент в здравоохранении
  • 2013 № 3 Фондодержание: взгляд через четверть века

    Реформирование системы обязательного медицинского страхования в России невозможно без внедрения современных методов оплаты медицинских услуг. При этом необходимо учитывать все положительные и отрицательные стороны различных методов с учетом конкретных ситуаций. В статье рассматривается в историческом аспекте применение подушевого финансирования с элементами фондодержания в Самарской области с анализом существующих рисков.

    Авторы: Артемьева Г. Б. Гехт И. А.

    Темы: подушевое финансирование4 фондодержание3